<별지 제1호 서식>

기 부 약 정 서

기본정보	성 명 (사업자명)			주민(사업자) 등록번호
		대표자 :		생 년 월 일	년 월 일
	전화번호			E-mail
	주 소 (우편물 수령지)
약정정보	기 부 액	일금 원 (\ )
	기 부 금 용 도	□ 비지정기부	기부대상·집행 등 제반사항을 재단에 위임
		□ 지정기부	□ 장학 □ 연구 □ 국제교류 □ 기타 [기부조건 : ※ 기부대상, 지원방법 등을 구체적으로 기재 ]
	납부기간	□ 일시납부	20 년 월 일 납부 (예정)
		□ 정기납부	매월 \ 원씩 20 년 월부터 월까지 정기자동이체 *본인의 거래은행에서 ‘자동이체 신청서’ 작성 *인터넷 뱅킹 이용시, 본인의 거래은행 온라인 뱅킹에서 자동이체 등록
납부방법	무통장입금	입금계좌	하나은행 374-910034-73604 (예금주 : (재)산학협동재단)
		입금자명
	자동이체	은 행 명		계좌번호
		예금주명		이 체 일	□ 10일 □ 25일 □ 기타( 일)
기타확인사항	기부자와 기부금 수혜자는 법률에서 정한 특수관계에 있지 않음을 확인함.					□ 동의함 □ 동의하지 않음
	기부금 관리기간 중 발생한 이자 및 잔액이 발생할 경우, 그 관리·집행에 관하여는 재단에 위임함.					□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 제공 고지사항 고시
개인정보 수집 및 이용동의 (필수)		[기부 약정을 위해 꼭 필요한 정보]	□ 동의함 □ 동의하지 않음
		․ 수집 및 이용목적: 기부금 수납, 기부금 영수증 발급, 기부자 예우 관리 등의 기부처리에 관한 업무 ․ 개인정보 수집항목: 성명(사업자명), 주민(사업자)등록번호, 생년월일, 주소, 전화번호(자택,직장,휴대폰) 이메일, 기부금액, 기부용도, 납부기간, 납부방법, 약정일 ․ 개인정보 수집방법: 신청서, 전화 등 이에 준하는 방식 ․ 개인정보 보유 및 이용기간 : 본인 요청 시 삭제. 단, 기부금영수증 발행 등을 위하여 관계 법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보와 기부금 결제 정보를 보관
고유식별정보(필수)		․ 주민등록번호(기부금영수증 발급 및 예우목적)	□ 동의함 □ 동의하지않음
※ (재)산학협동재단에서는 개인정보보호법 제15조,제24조,제24조의2에 따라 개인정보를 수집·이용·처리하고 있습니다. ※ 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 영수증 및 예우품 발송 등 기부자 관리 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 기부(약정)합니다. 20 년 월 일 기부(약정)인 (인) 재단법인 산학협동재단 이사장 귀하
본 참여신청서를 작성하신 후 팩스, 아래 이메일로 전송하거나 우편으로 보내주시기 바랍니다.
	서울특별시 서초구 강남대로 329 (서초동, 산학재단빌딩) 20층 (06627) Tel. 02-3415-1235~50 / Fax. 02-3415-1245 / E-mail. ksf03@sanhakfund.or.kr